MODULO per RIMBORSO SPESE PER PRESTAZIONI OCCASIONALI
GRATUITE (RISOLUZIONE 49/E/2013) – SOGGETTI RESIDENTI

Dichiarazione sostitutiva rilasciata ai sensi degli artt. 46-47 del DPR n. 445 del 28/12/2000, e nel rispetto dell’art. 76 sulle sanzioni penali in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci del medesimo DPR 445/2000

IL SOTTOSCRITTO:

Cognome   ______________________________________
Nome         ______________________________________  Sesso   M  F 

Nato a: Comune __________________________________ (Prov._____) il __________
	(per i nati in Italia)

             Stato Estero __________________________Città estera__________________________ il_________ 
             (per i nati all’estero)                                  

Codice Fiscale:    

Cittadinanza (indicare la Nazione) _____________________________________________________________

Residenza anagrafica attuale: Comune__________________________________(Prov._____) CAP_______

Via/Piazza  ______________________________________________________________ n. ______________

Telefono Residenza ____________________Ufficio___________________Cellulare_____________________
			
Email ________________________________Posta Elettronica Certificata____________________________
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Se la residenza anagrafica attuale è frutto di variazione a partire dal 03.11 dell’anno precedente, indicare la data di variazione e la residenza anagrafica precedente:

Data di variazione residenza __________________ Comune_____________________________(Prov._____)

CAP______________Via/Piazza  ____________________________________________n. _______________  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

DICHIARA che per la sua prestazione di lavoro autonomo occasionale gli viene riconosciuto solamente il rimborso delle spese documentate e nessun compenso.

CHIEDE il rimborso delle spese sostenute attraverso:

ACCREDITO SUL C/C (intestato a sé stesso)
NUMERO_____________________________ CIN ______ ABI_______________ CAB ________________
IBAN _________________________________________________________
BANCA _______________________________________________________________________________

Dichiarazione

Confermo che quanto sopra indicato corrisponde al vero. Mi impegno a informare immediatamente l’Università di Padova di qualunque modificazione futura.

Padova, _________________________________             Firma, ____________________________________

Consenso al trattamento dei dati

Consento il trattamento dei dati della presente comunicazione da parte dell’Università di Padova in conformità al DLgs. 196/03 come modificato dal DLgs. 101/18, al solo fine di assolvere gli adempimenti di natura obbligatoria posti in capo all'Università degli Studi di Padova, conseguenti alla costituzione del rapporto di lavoro autonomo.

Padova, _________________________________             Firma, ____________________________________

Attenzione. Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità. 
Se la modulistica viene sottoscritta con firma digitale, non è necessario allegare copia del documento d'identità, ai sensi del combinato disposto dell'art. 38 del d.p.r. 445/2000 e dell'art. 65 del d.lgs. 82/2005 (Codice dell'amministrazione digitale).