DIPARTIMENTO DI FISICA E ASTRONOMIA
“Galileo Galilei” – DFA

tel  +39 049 8278252
fax +39 049 8278258
dipartimento.dfa@pec.unipd.it
		
Cognome / Nome ………………………………………………………………

Nato/a il ……………………………a ………………………………………...

Codice fiscale ………………………………………

Residenza fiscale – Via………..………………………………..……n…….…

Città …………………………..…C.a.p.……………

Ente di appartenenza – Dipartimento di ...……………………………………..

Modalità di pagamento – (Bonifico - Bancario, Banco – Posta) ………………

………………………………………………………………………………….

Accreditamento C/O – Banca ………………………………………..………...

C/C Bancario N° ………………………………………..

Codice ABI ………………………. Codice CAB …………………………….

Codice CIN ………………………..Codice IBAN …………………………....

Codice BIC ………………………………………

 	Padova,

 	Firma
 	_________________________